Selon Angle et Tweed, la classe III est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une mésiocclusion inférieure bilatérale au moins supérieure à la moitié de la longueur d’une cuspide, avec absence de contact dans le sens antéro-postérieur entre canines maxillaires et canines mandibulaires, et avec un inversé d’articulé incisif.
Delaire préfère utiliser le terme de « syndrome prognathique mandibulaire » à celui d’anomalie de classe III qui désigne seulement un état anatomique (un syndrome est en fait un groupement de signes, un mode d’expression clinique commun à plusieurs affections, lesquelles sont ensuite distinguées selon leur étiopathogénie). Ce syndrome peut être défini comme « l’ensemble des symptômes observés lorsque le corps mandibulaire est dans une position plus avancée que normalement par rapport au maxillaire pris comme référence, qu’il soit lui-même normal ou anormal ». Le syndrome prognathique fait appel à la fois à des références dentaires et osseuses.

La classe III est une dysmorphose à fort caractère héréditaire ; elle peut être la conséquence de phénomènes alvéolo-dentaires ou traduire des anomalies des bases osseuses. Face à une dysmorphose de classe III, l’orthodontiste devra :

1. analyser quel est ou quels sont le ou les maxillaire(s) pathologique(s)
2. savoir si cette dysmorphose est du domaine orthopédique, orthodontique, ou chirurgical.

Selon une étude sur la répartition des anomalies suivant la classification d’Angle, il existerait environ 9% de classe III, et la répartition varierait suivant les régions : 4.7% en Bretagne, 17.3% en Auvergne, et il existerait une répartition méditerranéénne plus importante.

Le processus d’hominisation est avant tout la conquête de la verticalité. Le développement crânien sera secondaire à l’acquisition de la station érigée, et la morphogénèse crânienne sera régie par trois éléments principaux :

Due à la traction vertébrale sur l’occipital, qui amènerait peu à peu le trou occipital à l’horizontale, grâce à l’insertion de puissants liens ligamentaires et musculaires. Cette rotation modifie complètement le volume du crâne et influence directement l’angulation de sa base. Cette traction devra être compensée par une traction antérieure sphénoïdale, l’odontoïde servant de point d’équilibre et de balance.

Outre la flexion de la colonne vertébrale, l’acquisition de la station érigée a entraîné une coudure de la base du crâne, au niveau de la synchondrose sphéno-basilaire, entre le basi- et le pré-sphénoïde. Les travaux de Beauvieux ont montré que l’angle sphénoïdal est proportionnel à la verticalité de la colonne cervicale. La fermeture de l’angle sphénoïdal est en relation directe avec l’apparition d’un prognathisme mandibulaire.

Pendant un million d’années, le crâne a évolué dans sa forme. L’évolution cranio-mandibulaire s’est traduite par une modification des rapports des arcades. On peut ainsi distinguer trois phases :

1. La mandibule est relativement proéminente du fait d’une fonction masticatrice importante et d’une fonction de préhension persistante ; l’individu est de type prognathe, avec un axe vertébral oblique.
2. Il y a raccourcissement des bases osseuses, rétraction mandibulaire et diminution du volume dentaire. L’axe vertébral se verticalise de plus en plus. L’homme atteint son apogée de verticalité et présente une typologie mésofaciale. Son occlusion est de classe I et permet la fonction canine.
3. Actuellement, on constate une nouvelle rétraction mandibulaire liée à la diminution de la mastication et une hypofonction des chaînes masticatrices.L’individu présente alors une typologie rétrognathe avec une occlusion de classe II.

Le passage à la verticalité entraîne un changement total de finalité de la mandibule et de la cavité buccale, qui, d’un rôle de préhension, de mastication et de défense, se voit attribuer un rôle de verbalisation, de langage, la fonction masticatoire diminuant peu à peu.

La base du crâne est constituée d’éléments d’origine cartilagineuse séparés par des synchondroses douées d’un pouvoir prolifératif autonome, qui s’arrête à la naissance pour certaines d’entre elles, quelques années plus tard pour d’autres (à l’âge de 5 ou 6 ans), à l’exception de la synchondrose sphéno-occipitale qui représente le centre du mouvement de flexion. Cette synchondrose sera en effet le siège de torsions, latéro-flexions et flexions-extensions entre basi-occipital et basi-sphénoïde, sous le jeu des membranes de tension réciproque dure-mériennes.

La flexion de la synchondrose sphéno-basilaire se traduit par : 
-une élévation du basi-occipital 
-une rotation horaire du corps du sphénoïde 
-une rotation anti-horaire de l’occiput et de l’ethmoïde 
-une rotation en bas, en dehors et en arrière des apophyses ptérygoïdes (entrainant les os palatins) 
-une mésialisation du trou occipital. 

Ainsi, la fermeture de l’angle sphénoïdal n’est que la résultante de l’activité de flexion de la synchondrose sphéno-occipitale, avec remaniements secondaires périostés au dos de la selle turcique et du basion.

Théoriquement, il existe deux tableaux évolutifs : soit l’angle sphénoïdal se ferme et l’on parle de flexion, l’occiput étant en position basse ; soit l’angle sphénoïdal reste ouvert, et l’on parle d’extension, avec un occiput en position haute. Cependant, le phénomène évolutif de la base du crâne entraîne d’une façon générale un tableau de flexion plus ou moins avancé.
Le phénomène d’extension caractérise en fait une base du crâne restée étendue, ou retardée dans sa flexion.

L’axe de rotation du temporal est oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. Lors de la flexion de la synchondrose sphéno-occipitale, l’occipital vient s’interposer en coin entre les deux pyramides pétreuses et les fait diverger. La partie supérieure de l’écaille du temporal tombe en avant en s’écartant de la ligne médiane, ce qui augmente la distance intertemporale supérieure, alors que la cavité glénoïde, située sous l’axe de rotation, devient plus postérieure et légèrement plus en dedans ; il y a ainsi rapprochement des deux cavités glénoïdes avec pincement transversal des branches montantes de la mandibule, et allongement de la flèche de l’arcade dentaire inférieure. La pointe de la mastoïde se dirige en haut et en arrière et se rapproche de la ligne médiane.
Simultanément, l’activité de flexion de la synchondrose sphéno-occipitale porte la cavité glénoïde en avant et en dehors, ce qui favorise la migration antérieure et latérale de l’ATM, et donc la projection antérieure de la mandibule.

La rotation horaire du sphénoïde et la rotation externe du temporal vont amener le maxillaire en rotation externe par l’intermédiaire du palatin et du zygomatique. Chaque zygomatique favorise la bascule antérieure du maxillaire au niveau de sa base d’implantation, l’articulation naso-fronto-maxillaire.
Le maxillaire effectue un mouvement de rotation externe de par la poussée zygomatique en dehors et en avant, et de par l’écartement ptérygoïdien responsable de l’écartement des tubérosités.
La distance inter-molaire augmente, suivant l’écartement des tubérosités et des lames palatines. L’arcade dentaire supérieure évolue donc par diminution de son diamètre antéro-postérieur, augmentation de son diamètre transversal, et aplatissement de sa voûte.

Sur la ligne médiane, chaque apophyse frontale du maxillaire se met en rotation de telle sorte que les branches montantes droite et gauche s’impactent en dedans, et :

-Si la rotation externe est exagérée, il se crée un certain degré d’insuffisance prémaxillaire associé à une rétroalvéolie incisive supérieure.
-Si la rotation externe diminue, on peut alors parler de rotation interne, se traduisant par une endognathie maxillaire associée à une proalvéolie incisive supérieure.

L’équilibre maxillo-mandibulaire passe avant tout par l’équilibre entre :

1. D’une part occiput et ATM : équilibre cervico-occipito-temporo-mandibulaire.
2. D’autre part frontal et maxillaire : équilibre sphénoïdo-ethmoïdo-fronto-

maxillaire.

L’évolution vers la classe III se fait comme si le processus de flexion se poursuivait au-delà des limites normales, entraînant une perte d’équilibre facial dans les trois dimensions.

On observe une réduction de l’étage supérieur et une avancée du complexe mandibulaire. Plus la flexion augmente, plus l’occipital migre vers l’avant. La poussée zygomatique vient latéraliser les maxillaires, il y a élargissement de l’arcade supérieure et diminution de sa flèche antéro-postérieure.

Plus le maxillaire avance en rotation externe, plus vite il se bloque par serrage des deux branches montantes. Il y a retrait progressif du prémaxillaire.

Il y a donc compétition entre la rotation externe du maxillaire, dont l’arcade se raccourcit, et la rotation externe du temporal, qui propulse les ATM et allonge l’arcade inférieure. Les rapports occlusaux de classe I évoluent vers la classe III.

La cavité glénoïde, et donc l’ATM, descend progressivement. La mésialisation des condyles occipitaux entraîne une descente relative de l’apophyse odontoïde. La rotation du sphénoïde sollicite l’abaissement du palais osseux. On obtient donc une libération de la croissance verticale de la face.

La frontalisation des apophyses orbitaires externes élargit la face. Le baillement des écailles des temporaux élargit le diamètre transversal de la voûte.

Rarement la prognathie relève d’une forme hypertrophique. C’est au cours de la fonction et des différentes habitudes qu’elle se forme.
Selon Delaire, la grande variabilité des altérations squelettiques par des troubles fonctionnels comparables fait penser que les plus graves dysmorphoses sont le résultat d’une prédisposition constitutionnelle décompensée puis aggravée par les dysfonctions.

Les étiologies sont donc nombreuses et imbriquées entre elles. 

L’existence de la prognathie héréditaire est reconnue par l’ensemble des auteurs. Par exemple, on a chez les Habsbourg dénombré 33 prognathes sur 40 membres de la famille.
Il semblerait que la longueur mandibulaire augmente avec le nombre de chromosomes X : théorie de Hodge , critiquée par les travaux d’Ackerman selon lequel il n’y a aucune preuve.
Selon Huang, il faut envisager quatre mécanismes de transmission génétique :

1. Autosomique dominante
2. Autosomique dominante avec pénétrance incomplète
3. Autosomique récessive
4. Polygénique.

Cette dernière hypothèse est retenue par Mauchamp.
Ainsi, il faudra rechercher le caractère prognathique dans la famille du sujet.

1-Causes héréditaires squelettiques :

1. Croissance de la base du crâne insuffisante au niveau antérieur génétiquement prédéterminée (croissance cartilagineuse)
2. Angle de Wälker trop fermé
3. Défaut de croissance du septum nasal, aboutissant à un maxillaire trop petit sur une base du crâne normale
4. Syndrome du premier arc
5. Mandibule longue : corpus, ramus ou condyle trop long
6. Partie postérieure de la base du crâne trop courte, déterminant une implantation mandibulaire trop antérieure
7. Fentes palatines, associées à une croissance insuffisante du maxillaire.

2-Causes héréditaires dentaires :

1. Troubles de la séquence d’éruption des dents : classe I squelettique, avec classe III dentaire, qui ne concerne donc que le tiroir alvéolo-dentaire
2. Agénésie des incisives latérales maxillaires
3. Evolution linguale des incisives maxillaires

Tous les facteurs qui peuvent modifier la croissance sont susceptibles de modifier la position relative du maxillaire et de la mandibule.

-Achondroplasies et hypochondroplasies : elles sont héréditaires et entraînent un hypodéveloppement du chondrocrâne et du cartilage des os longs.
-Acromégalie : maladie acquise due au développement d’un adénome hypophysaire provoquant une prolifération des centres cartilagineux, une croissance du volume musculaire et une hyperactivité périostée.

-Atteintes précoces du cartilage de la cloison nasale : microrhinies :

1. congénitales (Binder)
2. infectieuses
3. par luxation ou déviation de la cloison.

-Anomalies de croissance du cartilage condylien : hypercondylies.

-Dysostose cranio-faciale de Crouzon et Appert : elle entraîne une hypoplasie du maxillaire, de la voûte et de la base.
-Cranio-synostose prématurée

-Malformations du rachis par raccourcissement ou soudure des premières vertèbres, entraînant une propulsion mandibulaire.
-Certaines maladies générales peuvent entraîner des troubles fonctionnels et donc des troubles de croissance (ex : syndrome de Robin).

-Hypodéveloppement du septum cartilagineux médian
-Hypoplasie maxillaire secondaire à une ostéite ou à un traumatisme facial
-Agénésies d’incisives latérales maxillaires ou extractions prématurées des canines lactéales maxillaires freinant le développement du maxillaire
-Volume lingual important entraînant une posture linguale basse responsable d’une brachygnathie maxillaire
-Troubles de la tonicité labiale
-Fentes labio-palatines responsables d’endognathies

L’équilibre facial est assuré par :
- l’antagonisme entre muscles prévertébraux, cervicaux, masticateurs et linguaux
- les forces de pesanteur
- la traction exercée par l’arbre trachéo-bronchique.
Cette interaction détermine la position des éléments mobiles de la face, particulièrement de la mandibule et de l’os hyoïde. L’équilibre facial est lui-même dépendant de l’activité neuro-musculaire de l’ensemble du corps ; les courbures du coup et du tronc se commandant mutuellement. Si l’une est exagérée, les autres s’accentuent par compensation pour rétablir l’équilibre. Le syndrome de Klipper-Feil en est un exemple, le raccourcissement et la lordose cervicale entraînant une attitude propulsive linguo-mandibulaire.
Dans le cas d’une attitude comportementale postérieure (voir schémas), il est fréquent de voir des individus de classe III à type prognathe.

Le rôle joué par l’activité neuro-musculaire s’exerce non seulement lors des différentes fonctions oro-faciales mais également lorsque les groupes musculaires se trouvent immobiles en posture de repos.
Si le point d’application des forces musculaires exercées est anormal, si l’intensité d’une des forces est supérieure à l’autre, il y a perturbation de la morphologie. Par exemple, en cas d’hyperactivité du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral, on constate l’apparition d’un prognathisme mandibulaire.
L’important est donc de savoir relier la morphologie du patient à son comportement physiologique.

La posture de repos constitue le point de départ des différentes fonctions et dépend du mode de réalisation des fonctions. La ventilation orale conditionne la posture de repos mandibulaire par nécessité de dégagement du carrefour oro-pharyngé.
Cette ventilation orale est responsable d’un ajustement postural céphalique en extension (Vig-Harvold-Solow), elle-même responsable d’une modification de la lordose cervicale. L’obligation d’une ventilation orale déclenche une réaction en chaîne. Certains patients, propulsant leur mandibule, développeront une dysmorphose de classe III. La déglutition et la phonation s’exerçant dans le cadre de cette ventilation modifiée viendront participer à l’établissement de la dysmorphose. Les causes sont multiples et peuvent être nasales ou rétro-nasales.

Le retentissement de la position de la langue au repos sur les arcades ne peut être mis en doute. Cette position statique se traduit par une pression permanentede la langue alors que cette pression pendant la fonction ne s’exerce que très passagèrement et par à-coups. Graber pense ainsi que la posture musculaire est plus importante que la fonction musculaire sur le modelage exercé par les tissus mous.
La langue manifeste son influence par son volume, sa forme, et l’emplacement qu’elle occupe dans la cavité buccale. Son action est indirecte sur la croissance sagittale de la mandibule, par le biais du condyle et de l’appareil sphéno-méniscal, mais directe jusqu’à la fin des quinze à vingt premiers mois de la vie post-natale (développement transversal de la symphyse, os lingual de Ginisty). Cette posture linguale dépend de la posture mandibulaire du fait de son soutien anatomique.

Malgré de nombreux travaux, nous ne savons pas si l’on doit parler de macroglossie vraie ou relative. Bench rappelle qu’en cas de macroglossie, l’os hyoïde apparaît dans une position plus basse que la normale. Delaire insiste sur la sangle mylo-hyoïdienne, qui peut selon les cas donner une impression de langue volumineuse. Subtelny rappelle qu’à l’âge pubertaire, il peut exister un décalage entre la croissance de la langue (poussée de croissance), et celle des maxillaires. Il peut alors apparaître une ventilation orale liée à cette fausse macroglossie.

CONCLUSION : Dans le cas du syndrome prognathique, il existe une pathologie déclenchante responsable de pathogénies en cascade ; il est donc primordial de détecter le plus précocement possible la pathogénie primitive avant l’installation d’une déformation entraînant un syndrome prognatique définitif. Toute étiopathogénie fonctionnelle constitue un signe d’alerte, même s’il n’existe pas d’installation évidente, dans un premier temps, d’une prognathie. Il convient donc de rétablir au plus vite une fonction harmonieuse.

-Succion d’un doigt « en crochet » sur les incisives mandibulaires
-Têtée linguale.

-Cause mimétique : Pont (1929) a décrit le prognathisme par imitation ; un sujet en contact habituel avec un prognathe (nourrice,camarade…) peut chercher inconsciemment à l’imiter.
-Cause histologique : une grande plasticité osseuse va favoriser l’action des déséquilibres d’ordre fonctionnel. « La propulsion habituelle est capable d’augmenter la longueur de l’os basal mandibulaire en modifiant la direction de la croissance de la branche montante » (Château). Il peut y avoir des déformations du col du condyle.
-Posture du voile du palais après une opération de fente : une « mauvaise » opération peut être à l’origine de problèmes fonctionnels au niveau du voile, pouvant avoir des répercussions sur la mandibule.

Hérédité, antécédents familiaux, malformations congénitales, accidents de la petite enfance…

L’aspect du prognathe est disgrâcieux, sa proalvéolie inférieure lui donnant un air volontaire, têtu, bourru.

On peut noter :
-Une lèvre supérieure fine, pincée
-Une lèvre inférieure pulpeuse
-Un sillon labio-mentonnier effacé dans le cas d’une croissance dolicho faciale, et marqué dans le cas d’une croissance brachyfaciale
-Un étage moyen de la face diminué.

L’aspect de face dépend évidemment de la typologie verticale dolicho- ou brachyfaciale.

Selon Izard, le profil naso-mentonnier et les rapports inter-labiaux doivent normalement s’inscrire entre le plan de Dreyfus (tangente à Na cutané perpendiculaire à PHF) et celui de Simon (tangente au point sous-orbitaire perpendiculaire à PHF).
Dans les profils de classe III, on objectivera un profil concave, avec rétromaxillie sur mandibule normale, maxillaire normal sur promandibulie, ou encore association de rétromaxillie et de promandibulie.

Il est nécessaire d’étudier la position des condyles droit et gauche au sein des cavités glénoïdes.
La PIM doit être identique à la RC, ou en être le plus proche possible, en ayant vérifié que le patient ne propulse pas.

On doit apprécier la forme et le volume de chaque maxillaire, ainsi que l’orientation des procès alvéolaires. On notera la présence d’éventuels troubles transversaux, signes d’un hypodéveloppement maxillaire :

Suivant le type de croissance, la classe III sera associée à une béance ou à une supraclusie incisive.

Il faudra rechercher : -une mésioclusion molaire ou incisive, et la quantifier

1. un inversé d’articulé incisif.

-Musculaire :

1. La langue : il faudra en apprécier la forme, le volume, la position de repos, le frein.
2. Les joues.
3. Les lèvres.
4. Les amygdales.

-Examen cinétique :
Très important, car il permet de faire le diagnostic différentiel entre prognathie vraie et proglissement mandibulaire. Il ne faut pas oublier que le proglissement mandibulaire fait le lit des prognathies mandibulaires. Cet examen doit s’accompagner d’une recherche des facettes d’usure dentaires.

-Examen des fonctions :
Recherche des troubles de la ventilation, de la déglutition, de la mastication, de la phonation, ainsi que de toute parafonction (succion, têtage, tics, mimétisme, posture).

-De face : examiner la hauteur des étages de la face, la symétrie, les rapports labiaux.
-De profil : progénie, prognathie, profil cis-, ortho-, ou transfrontal.

-Etude des rapports dans les trois dimensions de l’espace.
-Calcul de l’encombrement.
-Forme des arcades.

====Examen radiologique

-Examiner les fosses nasales, les cornets, la cloison nasale
-Le système dentaire : rechercher les agénésies, les inclusions.

-Evaluer la symétrie mandibulaire, les diamètres transversaux du maxillaire et de la mandibule.
-Examiner le septum et les fosses nasales.

Examiner la symétrie.

-Eyeball :
Position de la langue, de l’os hyoïde, tensions musculaires, perméabilité de la filière nasopharyngée, décalage squelettique, décalage dentaire, typologie verticale, étude mandibulaire de Björk, posture céphalique.

-Diagnostic céphalométrique : (à l’aide des autres radios également)
Il permet de déterminer si la classe III est dentaire et/ou squelettique, et si la responsabilité est maxillaire et/ou mandibulaire.

Le diagnostic céphalométrique devra tenir compte de l’âge du patient, afin de déterminer sa situation par rapport au pic pubertaire. Il faudra se méfier de cette poussée de croissance, pouvant entraîner une prognathie irréversible. Une radiographie de la main permettra de situer l’enfant sur sa courbe de croissance avec plus de précision.
Pour la mandibule, le taux de croissance est d’environ 3mm / an durant l’enfance ; puis descend à 1.5 mm / an au moment de la puberté. De plus, la croissance mandibulaire se poursuit en moyenne pendant deux ans (et plus pour les prognathes) après la fin de la croissance maxillaire.
Langlade a noté de façon générale dans les classes III une diminution d’un tiers de la croissance de la base antérieure du crâne., une augmentation de la croissance mandibulaire d’un sixième, et plus tardive, avec un arc de croissance plus postérieur (plus près du condyle).
Pour faire une étude céphalométrique exploitable, il est nécessaire d’avoir un cliché pris en RC, de façon à éliminer toute fausse prognathie liée à un proglissement.

-Analyse de Ricketts - Signes d’alerte :

	  -Déflection crânienne  
	  -Longueur crânienne antérieure  
                        -Implantation mandibulaire (position du porion)  
             	   -Angle de position du ramus  
	   -Longueur du corpus  
	   -Relation molaire 

-Analyse de Langlade :

Elle utilise l’analyse de Ricketts pour définir le syndrome de classe III chirurgicale, et détermine 12 signes cardinaux qui peuvent coexister ou non chez un même sujet et dont le pronostic sera fonction du nombre et de l’importance des déviations de ces symptomes, qui sont :
-crâniens : -déflection crânienne

1. LCA
2. position du porion

-faciaux : -plan facial

1. convexité négative
2. profil concave

-mandibulaires : -angle de position du ramus

1. angle condylo-mandibulaire (DC-Xi-Pog)
2. longueur du corpus
3. col du condyle (long et étroit)

-dentaires : -rapports canins et molaires (de classe III)

1. rapports incisifs (inversé d’articulé)

Suivant la typologie, dolicho- ou brachyfaciale, on aura :

1. soit un excès de croissance verticale : dolicho, avec :
   1. excès modéré de longueur du corpus
   2. obtuisme mandibulaire
   3. augmentation de HFI
   4. augmentation de HFT
   5. pas de relief symphysaire.

1. soit un excès de croissance horizontale : brachy, avec :
   1. excès important de longueur du corpus
   2. pas d’obtuisme mandibulaire
   3. diminution des dimensions verticales
   4. relief symphysaire bien marqué.

 
-Analyse de Sculhof-Nakamura et Williamson  :  signes d’alerte : 

On identifie quatre facteurs significatifs indiquant la possibilité d’une croissance anormale de type III.
Chez un individu « normal », la croissance est à peu près la même entre Na-Ba et l’axe du corpus mandibulaire. Dans le syndrome prognathique, la croissance mandibulaire est supérieure, par rapport à celle de la base du crâne.
Ces quatre facteurs sont, à 9 ans :

1. relation molaire : -3 +/- 3 mm
2. déflection crânienne : 27° +/- 3
3. angle de position du ramus : 76° +/- 3
4. implantation mandibulaire : -39 mm +/- 2

-Si la somme des déviations est supérieure à 4 : c’est une croissance pathologique de classe III.
-Si cette somme est inférieure à 2 : c’est normal.
-Si cette somme est supérieure à 6 : c’est chirurgical.
Cette analyse présente l’inconvénient de ne donner aucun renseignement sur le maxillaire.

En complément de ces quatre signes, il faut tenir compte :

-de la proportion entre la LCA et la longueur du corpus : il faut regarder dans quel sens varient ces longueurs (pour savoir si cela accentue ou non le prognathisme) et surtout regarder si ces mesures sont dans le même rapport (ce rapport peut être favorable ou être source de problèmes).
-des excès verticaux, qui vont augmenter la difficulté du cas,
-des rotations mandibulaires graves ou sévères (dolicho ou brachy) qui vont aggraver le cas.

Dans les classes III, cette prévision semble être particulièrement fiable.
Elle permet : -d’anticiper la croissance

1. d’établir un diagnostic, un pronostic
2. d’établir une thérapie plus appropriée.

Un autre élément peut nous donner une notion du devenir de la dysmorphose : une téléradiographie de profil des parents, et en particulier du parent porteur de la dysmorphose. Ainsi, on cherchera une estimation du potentiel de croissance de la base du crâne de l’enfant.

-Proglissement mandibulaire.
-Macrogénie : excès de volume de la symphyse.
-Progénie : excès de développement antérieur de la symphyse.
-Rétroalvéolie maxillaire : s’accompagne en général d’une bascule du plan occlusal avec abaissement de sa partie antérieure.
-Prognathisme ethnique : souvent de type alvéolaire, et bimaxillaire.

La classe III peut être uniquement dentaire, ou être associée à une classe III squelettique.
Les anomalies de la dimension antéro-postérieure peuvent se combiner à des anomalies de la dimension verticale et de la dimension transversale. Les principales dysmorphoses rencontrées sont rarement présentes à l’état pur.

Il existe trois formes possibles selon Ballard : R/N, N/P, et R/P

1. Maxillaire normal en forme et en volume, partie antérieure de la base du crâne trop courte, rotation postérieure du maxillaire.
2. Maxillaire avec développement antéro-postérieur insuffisant, base du crâne normale.
3. Prémaxillaire insuffisamment développé, agénésie des incisives latérales.

- Mandibule normale en forme et en volume, mais implantation trop antérieure à cause de : la partie postérieure de la base du crâne trop courte, ou l’angle de la base du crâne trop fermé.
- Hyperdéveloppement de la mandibule : concernant le corpus, le ramus, le condyle, ou les trois.
- Rotation antérieure de la mandibule selon Björk.

Problème de séquence d’éruption des dents.
Voir classification de Biederman : les fausses prognathies.
Evolution palatine des incisives supérieures. - Association de classe III squelettique et de classe III dentaire

(La macrogénie et la progénie peuvent laisser croire à une promandibulie par la « jaillie » qui en résulte ; il ne s’agit en fait que d’un excès de tissus.

1. Dimension verticale :

-Excès de croissance verticale de la mandibule : béance verticale antérieure. Voir classification de Biederman : forme I avec excès de croissance verticale.
-Classe excentrique 3 de Mme Müller : BVA.
-Typologie mandibulaire selon Björk.

1. Dimension transversale :

Il peut exister un articulé croisé uni- ou bilatéral par endognathie ou endoalvéolie maxillaire.

 
-Encombrement : 

-Courbe de Spee augmentée.
-Encombrement.

1. Parafonctions-dysfonctions :

-Ventilation orale
-Phonation
-Parafonctions.

1. Au niveau squelettique : Classe I ressemblant à une classe III.

Maxillaire et mandibule de forme et volume harmonieux.

1. Au niveau dentaire : Mésioposition des premières molaires inférieures (rapports molaires de classe III)

Occlusion incisive inversée
Incisives supérieures avec facettes d’usure caractéristiques.

1. Au niveau des ATM : En occlusion terminale, les condyles sont en avant de la RC (PIM différente de la RC)

Bout-à-bout incisif lors du mouvement de fermeture en RC quand on manipule le sujet (il propulse alors pour éviter ce contact en bout-à-bout).

La cause de ce proglissement est le plus souvent un obstacle dentaire : contact prématuré, interférence canine, rétrécissement de l’arcade maxillaire par agénésie, évolution des incisives supérieures en position palatine, ou choc de la dent temporaire, qui pousse le germe.
Cependant, cela peut être dû à un problème fonctionnel : propulsion pour augmenter le diamètre oropharyngé ; la molaire cherche alors une occlusion terminale de confort au dépens de la position des condyles.
Il s’agit d’une forme « accidentelle ». Il faut cependant l’intercepter tôt , car c’est le lit des promandibulies.

1. squelettique : classe I ressemblant à une classe III.
2. dentaire :molaires en classe I (en occlusion terminale)

incisives en classe III
Il existe des diastèmes entre incisives et canines mandibulaires (position vestibulaire du plateau incisivo-canin mandibulaire)
-ATM : PIM=RC
Remarque: tout se passe comme si la prognathie était plus antérieure ; l’adaptation est alvéolaire, il n’y a pas de problème condylien. L’étiologie semble être essentiellement linguale, mais ne vient pas directement de sa masse ; elle est liée à un obstacle postérieur ; la langue verse les incisives et les canines mandibulaires.

On distingue les atteintes maxillaires des atteintes mandibulaires.

La mandibule est normale, mais il existe :

1. une brachygnathie maxillaire,
2. une rétrognathie maxillaire,
3. ou une micrognathie maxillaire.

1. Brachygnathie maxillaire : maxillaire trop court, avec :
   1. inversé d’articulé incisif
   2. molaires en rapport de classe III
   3. incisives latérales contre les prémolaires par inclusion des canines maxillaires.

1. Rétrognathie maxillaire : maxillaire trop en arrière :
   1. recul global
   2. inversé d’articulé incisif
   3. rapports molaires de classe III

Etiologie en rapport avec une anomalie de croissance du maxillaire, qui peut-être :
-traumatique
-constitutionnelle
-fonctionnelle

1. Micrognathie maxillaire.

Ce sont les prognathies les plus graves ; ce sont de vraies prognathies : le maxillaire est normal ou subnormal, et la mandibule est pathologique, il existe un excès de développement mandibulaire.

1 Par excès de croissance verticale : type dolichofacial

• Excès modéré de croissance mandibulaire
• Obtuisme mandibulaire
• Augmentation de l’importance des dimensions verticales de la partie antérieure de la face
• Condyle mandibulaire grêle
• Col allongé, orienté en haut et en arrière
• Pogonion aplati
• Rapports molaires de classe III
• Béance incisive

2 Par excès de croissance horizontale : type brachyfacial
Forme hypertrophique horizontale totale. Les diamètres antéro-postérieur et transversal sont augmentés : la mandibule circonscrit partout le maxillaire.
Forme longue : le diamètre transversal de la mandibule est normal.

On observe : une diminution de la dimension verticale au niveau de la face, un aspect massif des branches montantes, des condyles mandibulaires marqués, à col épais et orienté en haut et en avant ; des rapports molaires de classe III, une supraclusie incisive importante, un pogonion marqué, un angle goniaque moins obtus.

Les causes sont constitutionnelles, fonctionnelles, ou les deux.

-Forme I : proglissement forcé (chez l’enfant très jeune) facilement transformé en prognathie véritable par déformation, due à la déviation fonctionnelle secondaire, ou à une occlusion inversée au niveau incisif.
-Forme II : chez l’enfant et l’adulte. Déséquilibre de croissance par hypodéveloppement maxillaire
-Forme III : chez l’enfant et l’adulte.Déséquilibre de croissance surtout vertical. Hypodéveloppement maxillaire et distorsion squelettique mandibulaire ; occlusion en bout-à-bout ou infraclusie incisive ; impotence des voies aériennes supérieures ; langue à site appositionnel bas, à volume excessif, à mouvement de bascule en bas et en avant.
-Forme IV : hypertrophie endocrinienne.

C’est une classification neuro-musculaire, physiologique et fonctionnelle.
Basée sur trois critères :
-modalités de comportement des groupes musculaires antagonistes,
-fonction principale = la mastication,
-développement vertical de la face.

Il y a un équilibre entre les forces excentriques (langue) et les forces concentriques (SMAS et SMAP). Les fonctions ventilatoire et masticatoire sont normales. Le développement vertical est normal.

Il y a un déséquilibre entre forces concentriques et forces excentriques.

1-Classes excentriques : E

-Classe excentrique 1 : Position linguale à un niveau horizontal élevé, avec hyperactivité linguale ou/et incompétence labiale.
Signes cliniques :

• Proalvéolie maxillaire
• Prognathie mx
• BVA

-Classe excentrique 2 :
Position linguale à un niveau moyen, avec incompétence labiale.
Signes cliniques :

• Biproalvéolie
• BVA

-Classe excentrique 3 : Position linguale à un niveau horizontal bas ; hyperactivité linguale, avec +/- proglissement md (classe IR3) ou +/- proalvéolie md (classe IT3)
Signes cliniques :

• Béance antérieure
• Latérognathie
• Latérodéviation
• Classe III molaire

2-Classes concentriques : C

-Classe concentrique 1 : position linguale à un niveau horizontal élevé, avec hyperactivité des muscles péribuccaux,
ou bien langue trop postérieure avec muscles péribuccaux normaux.
Signes cliniques : R

• Rétroalvéolie ou rétrognathie mx
• Rétrognathie ou rétroalvéolie md
• Endognathies ou endoalvéolies.

-Classe concentrique 2 : position linguale à un niveau horizontal moyen, avec hyperactivité des muscles péribuccaux,
ou bien langue trop postérieure avec muscles péribuccaux normaux.
Signes cliniques :

• Endoalvéolie mx
• Rétroalvéolie mx

-Classe concentrique 2’ : La pression de la lèvre inférieure est augmentée.
Signes cliniques :

• endoalvéolie mx
• Endoalvéolie md
• Rétrognathie mx
• Rétrognathie md

-Classe concentrique 3 : la position linguale est basse avec hyperactivité des muscles péribuccaux.
Signes cliniques :

• rétroalvéolie mx ou rétroalvéolie md

Remarque : si la langue est très basse : rétroalvéolie + progénie.

Problèmes engendrés par la fonction masticatrice.

Classe IF : insuffisances fonctionnelles masticatoires ; peuvent provoquer un hypodéveloppement md, donc une rétrognathie md.

Classe EF : Excès fonctionnels masticatoires ; on pourra objectiver : bruxisme, contractions musculaires exagérées, fermeture de l’angle goniaque, évolution dentaire verticale.

-IV : insuffisances verticales (alvéolaire, dentaire, condylienne)
-EV : excès verticaux (totaux ou antérieurs).

Dans la classification de Mme Müller, on peut retrouver les classes III dans : E (N°3), C(N°1, N°2+2’, N°3)

Pour Langlade, la prognathie mandibulaire est le plus souvent une déformation héréditaire touchant les bases squelettiques et pouvant présenter 9 aspects différents. On peut avoir un maxillaire pathologique et / ou une mandibule pathologique.
Les pathologies pourront se développer dans des directions de croissance à prédominance verticale ou horizontale.
Langlade classe ainsi les différentes associations possibles en partant du type deep bite jusqu’au type open bite.

Elle est divisée en 4 groupes principaux de classes III, rassemblant 16 variétés anatomiques distinctes. Toutes ont pour origine la variation d’un élément architectural. Il s’agit donc plus de facteurs déterminés de dysmorphoses de classe III que de véritables variétés cliniques. Un 5è groupe pourrait être constitué en renfermant les cas où plusieurs facteurs se trouvent combinés pour aboutir à des formes très complexes.

-Groupe 1 : Eléments de la base craniofaciale

1. soit réduction globale du champ facial,
2. soit réduction du champ maxillaire,
3. soit réduction du champ mandibulaire.

-Groupe 2 : Eléments de la base maxillaire.

1. soit bascule postérieure du pilier antérieur,
2. soit réduction de la hauteur antérieure du maxillaire,
3. soit insuffisance de développement du prémaxillaire.

-Groupe 3 : Eléments de la base mandibulaire.

1. soit allongement global de la mandibule,
2. soit allongement de la branche horizontale,
3. soit macromandibulie,
4. soit progénie.

-Groupe 4 : Eléments des étages alvéolo-dentaires.

1. soit rétroalvéolie globale maxillaire,
2. soit proalvéolie globale mandibulaire,
3. soit fausses classes III par versions dentaires (mx ou md).

-Groupe 5 : Formes complexes et associées, où les différents facteurs peuvent se compenser ou s’ajouter, donnant autant de variétés cliniques qu’il est possible d’imaginer.

Classification basée sur l’évaluation de la position du point A et du pogonion par rapport à l’aire de dispersion.
-A et Pog à l’intérieur = N/N
-A en arrière, Pog à l’intérieur = R/N
-A à l’intérieur, Pog en avant = N/P
-A en arrière, Pog en avant = R/P.

R/N : brachymaxillie par défaut de croissance du prémaxillaire.
R/N : rétromaxillie par défaut de croissance de la base du crâne.
N/P : prognathie vraie : mandibule trop longue.
N/P : prognathie : mandibule implantée trop en avant, ou rotation antérieure de la mandibule.

Toutes les formes de prognathies sont évolutives et peuvent aboutir à l’installation définitive du syndrome de classe III en fin de croissance si l’interception ou la thérapeutique préventive ne sont pas réalisées suffisamment tôt.
Avant tout traitement, il est nécessaire de poser un diagnostic précis, de traiter la cause avant la déformation, de définir si le cas évoluera favorablement avec l’orthopédie et / ou l’orthodontie, ou s’il sera inéluctablement chirurgical.
Le facteur de croissance et donc le facteur temps sont essentiels dans les classes III.